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合并脑部并发症的感染性心内膜炎治疗进展

标签:感染性心内膜炎 媒体报道 | 作者:兰希福 | 发表时间:2014-10-28 17:23:28

感染性心内膜炎 (infective endocarditis,IE) 的脑部并发症包括缺血性中风、颅内出血、短暂性脑缺血发作、静止性脑梗塞、感染性颅内动脉瘤、脑脓肿和脑膜炎。

脑部并发症是 IE 患者最常见和最严重的心外科并发症,文献报道 IE 患者脑部并发症发生率在 15%- 25%。随着磁共振的应用,更多亚临床症状的脑部并发症被发现。虽然 IE 诊断和治疗取得了很大进步,但脑部并发症的存在使治疗更加困难,预后更差,治疗方案和手术时机选择仍有很多争议,现就最新进展总结如下。

磁共振检查

尽管目前欧洲指南中还未推荐对 IE 患者行常规头部 MRI 检查,但是已有不少研究显示,与 CT 相比 MRI 在检出脑部并发症上具有更高的敏感性和特异性。因此 IE 脑部并发症的真实发生率可能要远高于早期的报道。Duval 等的前瞻性研究显示入院后 MRI 检查可发现 82% 的 IE 患者有颅内病变,其中 50% 左右为脑梗塞(大部分无临床症状)。

借鉴 MRI 结果,26% 的未确诊病例被确诊,18% 的治疗方案被更改。Goulenok 等的前瞻性研究也得出相似的结论。Cooper 等报道,有临床症状的脑梗塞和由 MRI 发现的亚临床脑梗塞在病死率(3 个月)上相似(62% 对 53%,P>0.05),但明显高于没有脑梗塞的患者(56% 对 12%;P =0. 046),说明由 MRI 发现的亚临床脑梗塞可能具有重要的临床价值。

此外,Okazaki 等研究发现,MRI 显示≥2 个脑部微出血灶是 IE 患者发生脑出血的独立危险因素。

MRI 检查能对脑部并发症进行更详细的评估,对选择更优的治疗方案和手术时机可能有利。但 Duval 和 Goulenok 的研究不是随机临床对照研究,不能评估基于 MRI 检查所导致的诊断和治疗方案的改变是否最终能给患者带来收益。考虑到 MRI 检查的费用和不方便性,目前在临床上 MRI 并非 IE 患者的常规检查,还需要更多的临床试验来进一步明确 MRI 检查的价值和必要性。

治疗进展

接受抗生素治疗的 IE 患者,脑梗塞发生率随时间推移明显下降。在接受 1 周抗生素治疗后,只有 3. 1% 的患者发生了中风。因此抗生素在预防早期栓塞和再次栓塞上具有重要作用。在抽取血培养标本后应尽快开始合适的抗生素治疗。

但 Garcia-Cabrera 等的研究显示,对于赘生物大于 3 cm 的患者,即使抗生素治疗 1 周后,其发生栓塞的风险依然很高,因此对于这类患者应考虑早期外科手术治疗。由于缺乏随机临床对照研究,目前欧洲指南对于合并脑部并发症的 IE 患者的手术治疗建议推荐等级或者证据等级不高。

在 IE 的脑部并发症中,缺血性中风所占比例最大。体外循环时全身肝素化和低血压可能会造成脑部并发症的恶化,但推迟手术可能发生新的栓塞或其他并发症。因此对于缺血性中风后心脏手术的时间间隔仍有争议,指南中也未给出具体的参考时间。

既往认为对于缺血性中风患者心脏手术应至少推迟 2-3 周以上。但目前有些研究结果支持早期手术也是安全的。Yo-shioka 等研究显示,在脑缺血梗塞区直径为 (21. 4± 18.3)mm 的 IE 患者中,无论 2 周内还是 2 周后手术,术后原梗塞区出血风险均低,为了预防原梗塞区出血而推迟至 2 周后手术对患者无益。

Bar-SIC 等报道,中风后早期心脏手术(7 天)相比,住院病死率和术后 1 年病死率并没有统计学差异。而 Kim 等的前瞻性研究显示,对于有赘生物的 IE 患者,早期手术 ( 10 mm) 的 IE 患者人院后被随机分为 48 h 内手术组和常规手术组,前者显著降低了栓塞事件的发生率,且术后半年的病死率无差异。Kim 和 Kang 的研究显示了早期手术对于减少栓塞事件的价值。

但目前还没有随机临床对照试验来证实早期手术在合并缺血性中风 IE 患者中的价值。未来还需要更多随机临床试验来全面评估早期和常规手术对病死率、脑部并发症恶化及其他并发症等的影响,对合并脑部并发症的 IE 患者的最佳手术时机做出更明确和详细的指导。

感染性颅内动脉瘤是 IE 一种少见却致命的脑部并发症,占 IE 患者的 2%- 4%,但由于脑血管造影并非常规检查,这个数据可能被低估。合并感染性颅内动脉瘤的发生率相对较低,目前只有一些个案报道。Peters 等认为对于大多数未破裂的,抗生素治疗可以缩小或治愈动脉瘤,需在抗生素治疗期间进行密切的影像学随访,一般推荐间隔时间为 7-14 天。

对于非常大的、在增大的或破裂的颅内动脉瘤,需要神经外科手术或血管内介入治疗。如果破裂的动脉瘤有明显占位效应并引起颅内压增高,需行急症手术。 Gross 等回顾性分析了 31 个相关报道指出:对于破裂的、有症状的或者增大的感染性颅内动脉瘤,血管内介入治疗是很好的治疗方法。

对于心脏手术的时间目前也没有定论。对于未破裂且用抗生素治疗直径在缩小的动脉瘤,心脏手术不需一推迟。在动脉瘤破裂急性期,通常不推荐心脏手术。在动脉瘤破裂行开颅手术后,心脏手术应该在其 2-3 周后实施;如使用血管内介入治疗,那么心脏手术的等待时间可以缩短。

在 IE 患者中,是否使用抗凝治疗仍是个有争议的问题。Garcia-Cabrera 等研究显示,抗凝治疗是脑部并发症的危险因素(H=1.31),尤其是与较高的脑出血发生率相关(HR=2.71)。欧洲指南中推荐,对于原先已经在服用抗凝药的 IE 患者,出现缺血性中风后,可以用普通肝素代替口服抗凝药 2 周,但证据等级较低。

Chan 等的随机对照双盲前瞻性试验显示阿司匹林并没有显著降低栓塞发生率,且非显著性地增加了脑出血的风险,因此不建议在 IE 的早期管理中使用阿司匹林。在 IE 发病前已服用阿司匹林与 IE 的病死率和栓塞发生率的关系,不同回顾性观察研究得出不同结论。目前抗血小板药物不推荐用于 IE 患者。

对于由 IE 引起的急性缺血性中风,溶栓治疗仍有争议,因为 IE 患者使用溶栓药物后,有很高的颅内出血的可能,部分原因可能是颅内感染性动脉瘤的存在。

Asaithambi 等回顾性研究显示:溶栓后颅内出血的比例在 IE 患者和其他缺血性中风患者中有显著性差异(20. 0% 对 6.5%,P=0.006),溶栓后出现满意疗效的比例也有显著性差异 (10% 对 37%,P=0.01)。虽然有溶栓治疗的成功案例报道,但对合并缺血性中风的 IE 患者进行溶栓治疗时需慎重考虑。

对于 IE 患者发生急性脑梗塞,有早期介入取栓的成功案例报道,显示出一定的优越性,但介入取栓治疗还不成熟,仍存在争议,需要更多的临床试验来评价其疗效。

预后

目前 IE 的住院病死率为 15% - 25%,5 年生存率仅为 60% ,且在不同的亚组中,病死率变化很大。Bor 等报道,合并脑部并发症的 IE 病死率接近 25%。

Carcia-Cabrera 等报道,合并脑部并发症的 IE 早期病死率高达 45%,多元回归分析显示只有中、重度的中风(有多个脑梗塞部位或单个栓塞部位面积大于所在脑叶面积的 30%)和脑出血才是死亡的独立危险因素。因此需要对脑部并发症进行严重程度分层,评估不同程度的脑部并发症所造成的不同预后,从而指导临床治疗。

展望

虽然 IE 的诊断和治疗取得了很大的进步,但目前合并脑部并发症的 IE 仍有很高的病死率。MRI 在检出脑部并发症方面有很高的敏感性和特异性,但还需要更多的临床试验来进一步明确 MRI 的价值。目前已有不少关于缺血性中风后早期手术的报道,但疗效还有待进一步验证。

未来需要对 IE 的脑部并发症的种类和严重程度进行更加深入的研究,以明确各自的最佳治疗方案及时机。由于合并脑部并发症的 IE 发病率相对较低,且病情严重,开展随机临床对照试验比较困难,未来需要更多的全球多中心合作。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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兰希福

主治医师 研究员

潍坊市中医院

脑病科

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