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他汀治疗的利弊与未知领域

标签:缺血性脑卒中 论文精选 | 作者:兰希福 | 发表时间:2014-10-28 17:21:25

2013ACC/AHA 血脂指南发布以来,他汀治疗一直备受争议,近期,Medscape 网站了刊登了一篇题为“他汀治疗的好处,坏处以及未知数”的文章,现将全文编译如下,与读者分享。

2014 年 7 月,Medcsape 网站上刊登了一篇题为“更多的对他汀药物的质疑:药物—生活方式相互作用”的文章。该文章撰写自 Mandrola 博士(心脏电生理学家),表明了他对于他汀作为心血管疾病初级预防价值的看法,而写这篇文章源于他最近通过停止他汀药物治疗了一位患者的肌痛和关节痛的经历。

Mandrola 博士对于停用他汀并不感到不安,他指出缺乏充分证据支持他汀药物为初级预防带来显著获益。

该文章获得了超 600 条的评论,其中绝大部分同意 Mandrola 博士的观点。鉴于美国心脏病学会 / 美国心脏协会(ACC/AHA)2013 年 11 月发布的血脂指南(新指南废弃了降脂目标值的概念,取而代之的是针对四种不同患者亚群推荐高、中、低三种强度的他汀治疗),上述评论发人深省。

根据新血脂指南,预计美国成人符合他汀治疗人数从 1280 万到 4500 万不等。换句话说, 1/3 美国人群,全世界近 10 亿人群可能符合他汀治疗。在美国医学协会杂志上发表的一篇社论中,John Ioannidis 博士估计到 2020 年,他汀总销售额将达到 1 万亿美元,而 1996 年至 2011 年期间,立普妥总销售额超过 1200 亿美元,是历史上最为成功的药物。

Medscape 网站的读者对于他汀治疗这一有争议的话题的评论主要集中下以下四个方面

1. 女性、老年及无心血管疾病人群他汀使用

2013ACC/AHA 血脂指南以及随后两项荟萃分析总结道他汀作为初级预防用药减少低危心血管疾病人群的总死亡率、心血管相关死亡率以及心血管事件。鉴于此,大部分读者担心新血脂指南将导致未必能从他汀治疗明显获益的人群任意使用他汀作为初级预防,这部分人群主要集中在女性和老年人。

有一位家庭医生质疑是否真的没有研究表明女性获益于他汀治疗,对于这一问题,人们亦是各抒己见。2006 年发表于美国家庭医生杂志上的一篇文章中,Michael Allen 博士(加拿大学术详细合作组成员)指出 2002 年国家胆固醇教育项目颁布的 ATP-III 指南中女性使用他汀治疗的合理性是基于男性他汀治疗获益外推而来的,即便到现在亦是如此。

但是,自那以后,其它研究已表明女性确实可以获益于他汀治疗。2012 年,Kostis 博士等发表了一项纳入 18 项随机试验,141235 名(其中 40275 名为女性)参与者的荟萃分析,结果显示与服用安慰剂或常规治疗的参与者相比,服用他汀的男性和女性的全因死亡和心血管事件发生率均显著下降。

另外一位老年医学专家评论道未找到老年人群他汀治疗获益的可靠数据。与女性一样,最新的研究也已涉足老年人群这一正在扩大的人群并有新的发现。2013 年一项纳入 8 项随机试验,24674 名无已知心血管疾病的年龄≥65 岁患者的荟萃分析结果显示他汀显著降低这部分人群心梗和卒中风险,但不减少全因死亡或心血管相关死亡风险。

另外一项针对共涉及 13622 名老年参与者(超过四分之一参与者年龄≥80 岁)荟萃分析发现尚无充分数据推荐他汀治疗这部分人群。

新的 ACC/AHA 血脂指南指出以下四种人群他汀获益大于风险:

1)临床上明显的动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)患者;

2)低密度脂蛋白≥190mg/dL 的患者;

3)年龄 40-75 岁之间,患有 1 型或 2 型糖尿病且低密度脂蛋白≥70mg/dL 的患者;

4)年龄 40-75 岁之间,10 年动脉粥样硬化心血管疾病风险≥7.5% 且低密度脂蛋白≥70mg/dL 的患者。

除了符合他汀干预标准的低密度脂蛋白阈值发生变化之外,新血脂指南采用的心血管风险计算公式也由 2002 年 NCEP ATP-III 指南所采用的 Framingham 风险计算器变为整合了以社区为基础的队列和发生最初明确动脉粥样硬化心血管疾病事件(定义为首发非致命心肌梗死、冠心病死亡和致命或非致命卒中)的更新的运算方式。

根据新血脂指南,新增加的在理论上符合他汀治疗标准的美国成人主要是无心血管疾病的人群,也就是上文提及的第四亚组人群,约有 1040 万人次。其次,新指南可能增加糖尿病患者中符合他汀治疗标准的人数,因为新指南将启动他汀治疗的低密度脂蛋白阈值从 100mg/dL 降至 70mg/dL。

值得一提的是,新血脂指南确实承认对于老年人,尤其是年龄大于 75 岁老年人的研究数据有限,指南中写道“几乎没有针对年龄大于 75 岁人群的研究数据。另外,对于年龄位于 40-75 岁之间,且 10 年 ASCVD 风险


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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兰希福

主治医师 研究员

潍坊市中医院

脑病科

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